בערל נכנס בריצה לעיירה כולו מתנשם ומתנשף, ונתקל בשמערל.
– מה קרה?! שאל שמערל.
– אל תשאל! הלכתי ביער, ופתאום התנפלה עליי להקת זאבים.
– ומה עשית?
– ברחתי, אלא שאז התנפלה עליי חבורת גזלנים.
– ומה עשית??
– ברחתי שוב, עד שהגעתי לקצה הצוק.
– ומה עשית???
– מה יכול יהודי לעשות? קפצתי ונהרגתי.
– נהרגת? והלא אתה חי!
– אלה חיים אלה?…

הבדיחה הכל-כך יהודית הזו, עשויה לשמש גם כמטאפורה אוניברסלית יותר לשאלה בה חתמתי את הפוסט הקודם, לאור הדהירה אל הסינגולריות שאמנם לא צפויה להביא לנו חיי נצח, אבל צפויה בהחלט להאריך את חיינו. אז נכון שמשמעותן של עשרות שנות הזקנה הנוספות הצפויות לרובנו נדונה ונדושה רבות, החל מההיבטים הכלכליים (פיתוח שוק מוצרים עבור הגיל השלישי, הבעיה האקטוארית של קרנות הפנסיה…), דרך ההיבטים החברתיים (מעמד הממשלה והחינוך, משפחתיות רב-גילאית…) וכלה בהיבטים פסיכולוגיים (ריבוי שעות פנאי, תחושת הערך העצמי…). אבל מניסיוני האישי, אליו אגיע בהמשך, כל אלו הן צרות של עשירים.

מהווי בית החולים

הבעיה האמיתית היא איכותם הפיזית של החיים הנוספים שייפלו עלינו, וליתר דיוק, אופן החזקתנו ‘בחיים’ עד המוות. הסיכוי להגיע אל הסינגולריות הנכספת נראה רחוק מהצפוי, והתחזית הסבירה יותר למאה הקרובה היא שיותר מלהאריך את החיים, הרפואה תצליח בעיקר לדחות את המוות. נדמה כי לא אגזים אם אנחש שכבר היום אין אדם שעבר את גיל 75 ולא אושפז בבית חולים לכמה ימים במקרה הטוב, ולכמה שבועות או חודשים במקרה הפחות טוב. התרחיש הזה יהפוך מן הסתם לנורמה בעתיד הנראה לעין, שכן רק בבתי החולים יש את הציוד הדרוש לביצוע הבדיקות והטיפולים המתוחכמים הנדרשים לשמור על החיים – ומרגע שאותם זקנים יאושפזו בבתי החולים, תמה אני אם ימותו במיטת עצמן…

כל מי שהיה בבית חולים יודע שמרגע שהגעת למיון, רוב ההחלטות הרלוונטיות כבר אינן בידך – ובלא מעט מקרים, המיון הוא תחילתו של מדרון חלקלק שסופו במחלקות הפנימיות, אם לא למטה מזה. לכן לפני שאנחנו ממהרים לבקש “זָכְרֵנוּ לְחַיִּים” ולברך אחד את השני “עד 120”, כדאי להפנות את המבט אל החיים עצמם; כלומר, אל אותן שנים נוספות שנחטפו בידי הרפואה המודרנית מידיו הקרות של המוות – והופקדו בידיה הצוננות של מיטת בית החולים.

טיפולים לא רצויים – “היבשת השחורה של הרפואה”

“אני חושב שאנחנו ככל הנראה שני הרופאים החתרניים ביותר במערכת הבריאות כיום,” הוא אומר, “…וככל שאני רואה עד כמה שירותי הבריאות גרועים, או מה המטופלים והמשפחות צריכים לעבור – ”
“אנחנו מענים אנשים לפני שהם מתים,” מתפרצת דייוויס, בשקט.
“הנה המציאות העצובה,” הוא אומר. “רופאים הם אנשים טובים. הם רוצים לעשות את מה שנכון לעשות. אבל כולנו, מאחורי דלתיים סגורות, בקפיטריה, אומרים, ‘אתה מאמין מה עשינו למטופל ההוא? אתה מאמין מה גרמנו לו לעבור?’ לכל רופא יש סיפורים. לא סיפור אחד. הרבה סיפורים”. (ג’ונתן ראוש, “השיטיון האמיתי“)

זהו קטע מתוך ראיון עם שני רופאים מבית הספר לרפואה של הרווארד, ד”ר אנג’לו ולנדס ואשתו, ד”ר אריתה דייוויס. השניים יזמו תוכנית נועזת, ואולי אף נואשת, לשינוי רדיקלי של התופעה השכיחה ביותר בבתי החולים הנקראת ‘טיפולים לא רצויים’, שהיא כהגדרתם של השניים: “היבשת השחורה של הרפואה“. טיפול לא רצוי מתרחש למעשה מרגע שהחולה הזקן מגיע לבית החולים. מכאן ואילך הוא הופך במקרים רבים ל’מוצר’ שאותו יש לתקן בכל מחיר, כשהמדד העיקרי הוא החזקתו בחיים. הרופא מתקשה להסביר לחולה או לבני משפחתו את המשמעות העתידית של הטיפולים הניתנים לו, והוא עסוק בעיקר בתיקון נקודתי של המצב הקיים – והמחשה צינית ומצחיקה עד דמעות (דמעות כאב, כמובן) תוכלו למצוא בשפע ב”זה הולך לכאוב“, של הרופא היהודי-בריטי אדם קיי.
עכשיו, כאשר מדובר באנשים שמחלתם או פגיעתם מוגדרת וברורה, כמו רוב החולים שאינם זקנים, הנחישות הרפואית להצלת חיים יחד עם הווירטואוזיות הטכנולוגית של בתי החולים נוחלות הצלחה-רבתי: פצועי תאונות קשות, ילדים שנדבקו מנגיפים, בעלי כשלים באיברים חיוניים ועוד ועוד – כל אלו זוכים פעמים רבות לקבל את חייהם חזרה, פשוטו כמשמעו. הבעיה היא, כאמור, הזקנים. כשהם מגיעים לבית חולים כתוצאה ממחלה או נפילה, מצבם הכולל אינו מהמשופרים. כתוצאה מכך השהות שלהם נוטה להתמשך מעבר למתוכנן, ובדרך כלל גוררת אחריה אבחונים הדורשים טיפולים נוספים, ולעיתים הם מפתחים מחלות נוספות כתוצאה מהשהות בבית החולים עצמו. הרופאים מצידם, מנסים לפרק את המחלות לגורמים ולהעניק טיפול לכל גורם בנפרד, בדיוק כמו שמוסכניק עושה כשהוא מתקן רכב שניזוק – אך הם מתעלמים מהתוצר הסופי האפשרי: אדם המוטל בסופו של דבר כאבן שאין לה הופכין במוסד שיקומי, בבית אבות, או – לעיתים נדירות – בביתו-שלו (בישראל, אגב, ישנו אפוטרופוס מטעם המדינה שיכול להורות על העברת זקנים לבתי אבות כמעט בכפייה, ונדרשת תביעה משפטית (!) כדי למנוע זאת).

בעיית ‘המבט הרפואי’, מפוּקוֹ ועד עידן הסינגולריות

למען הסר ספק, אין לי כל כוונה למחזר את הטענות הבלתי פוסקות כנגד הממסד הרפואי; לשם כך די לקרוא את עיתוני סוף השבוע הזועקים אל הקוראים אודות עוד טרגדיה של רשלנות רפואית, עוד גילויים מרעישים מאחורי הקלעים של הממסד הרפואי, או עוד דו”ח חמור על הצפיפות בבתי החולים. מסירותם של הצוותים הרפואיים, שמתנהלים בתנאים כמעט בלתי-אפשריים של לחץ, חוסר ודאות ופערי ציפיות גדולים, אינה מוטלת בספק. הבעיה היא אינהרנטית לתפיסה המדעית-רפואית כולה, והראשון שאיבחן אותה היה לא אחר מאשר הפילוסוף ומבקר התרבות מישל פוּקוֹ. בספרו “הולדת הקליניקה” מ-1963, טען פוקו, בין השאר, כי ‘המבט הרפואי’ (regard médical) המודרני הפסיק לראות בחולה ישות אחת חיה, והתחיל לראות בו גופה הדורשת ניתוח. התהליך החל, לדבריו, כבר במאה ה-18, אבל באמצע המאה ה-20 הוא צבר תאוצה משמעותית, עם ההתקדמות הטכנולוגית יוצאת הדופן של עולם הרפואה. תוסיפו לכך את התפיסה הגנטית הרואה באדם מעין נשָׂא של גנים מתחרים, ותקבלו את הבעיה של פוקו כשהיא מוכפלת פי כמה וכמה.
עם זאת, עד העשורים האחרונים הבעיה היתה די תיאורטית, שכן היא נגעה לאחוז קטן של החולים, וברוב המקרים דווקא אותו ‘מבט רפואי’ קר הוא שהוביל לשיפור העצום באיכות החיים בעולם. אבל כמו שטען זוג הרופאים החתרני מהרווארד, בעשורים האחרונים האחוז הנפגע מטיפול לא רצוי שעיקרו הוא החזקת ה’גופה’ בחיים, רק הולך ועולה. התוצאה מבחינת הזקנים, לפחות, היא מדכאת. מחקר מקיף שנערך בארה”ב בעקבות ממצאי ה-National Health Interview Survey גילה שבין השנים 1998 ל- 2006, עלה שיעור הגברים האמריקנים בגיל שמונים ומעלה שהיו בעלי מגבלה תפקודית, מ-28% ל- 42%. ממצא זה אושש על-ידי בדיקה גלובלית של “תוחלת חיים בריאה” שנערך על ידי חוקרים באוניברסיטאות וושינגטון והרווארד, שכלל גם לקויות שכליות כגון דיכאון ודמנציה. ממצאי הבדיקה הצביעו בבירור על “עלייה במספר האבסולוטי של השנים שיורדות לטמיון בגלל לקויות, לנוכח העלייה בתוחלת החיים”. לא פלא, אם כן, שרופא אמריקאי נחשב הצהיר קבל עם ואינטרנט שהוא לא מעוניין לחיות יותר מגיל 75, והוא לא היחיד שהביע ספק ביעילות הטיפול הרפואי הקיים.
ב- 2014 פרסם אטוּל גוואנדה (Atul Gawande), פרופסור לרפואת הציבור בהרווארד, ספר מעורר הדים, שתורגם לאחרונה בעברית בשם “להיות בן תמותה: הרפואה ומה שחשוב בסוף החיים“. כבר במבוא מספר לנו אטול על לימודי הרפואה שלו, בהם “לא היה כמעט שום דבר על הזדקנות או על שבריריות או על גסיסה… מטרת לימודי הרפואה הייתה ללמד אותנו איך להציל חיים, לא איך ללוות אותם אל סופם”. בהמשך הוא מציג בקצרה כרוניקה של מוות ידוע מראש של אחד ממטופליו המבוגרים, שסבל מסרטן ממאיר שלחץ גם על עמוד השדרה. למרות מצבו חסר התקווה, הוא התעקש לעבור ניתוח כירורגי מסובך – והתוצאות הצפויות היו קשות:

הוא בחר בחירה גרועה לא בגלל כל הסכנות, אלא מפני שלניתוח לא היה כל סיכוי לתת לו את מה שרצה באמת: את שליטתו על הסוגרים, את כוחו, את חייו הקודמים. הוא רדף אחרי דבר מוצק קצת יותר מפנטזיה מתוך הסתכנות במוות ממושך ונורא – וזה בדיוק מה שקיבל… הסיכויים שיוכל לחזור לדבר־מה שדומה לַחיים שהיו לו כמה שבועות קודם לכן היו אפסיים. אבל להודות בכך ולעזור לו להתמודד עם כך נראה לנו למעלה מכוחנו. לא הצענו לו שום הכרה או נחמה או הדרכה. היה לנו רק עוד טיפול בשבילו.

מותו של איוון איליץ’ – ברוסית זה נשמע יותר גרוע

אטול נזכר בספרו הידוע של טולסטוי, “מותו של איוואן איליץ'”, בו מתואר בין השאר היחס המתנכר של הרופאים לסבלו של איליץ’, ומודה בצער כי

לא היינו טובים הרבה יותר מרופאיו הפרימיטיביים בני המאה התשע עשרה של איוואן איליץ’ – בעצם, היינו גרועים מהם, אם מביאים בחשבון את הצורות החדשות של עינוי גופני שהסבנו למטופל שלנו. די בכך לגרום לך לשאול את עצמך מי הם הרופאים הפרימיטיביים – הם או אנחנו.

לאור (או לחושך) כל זאת, אלכה ואשובה אל אישי הראשון, הלא הוא קורצווייל וחזון הסינגולריות האופטימי שלו. מכיוון שהיעד של שנת 2045 הוא כנראה חזון לא מציאותי, נותרנו עם תופעות הלוואי של מימוש החזון – אותן עשרות רבות של שנים שבמהלכן צפוי גידול חד במספר הזקנים המוחזקים בחיים בזכות טכנולוגיה כזו או אחרת. אבל כמו ששאל בערל מקודם – אלה חיים אלה?!

המילה שאין להזכיר את שמה

הפעם הראשונה בה נתקלתי במוות של אדם זקן היתה כשסבתו של אבי נפטרה בביתה אחרי מחלה, כשהיא בת קרוב למאה. היא טופלה במשך כמה שנים במסירות רבה על ידי סבתי – שנפטרה באותו בית בדיוק, מסיבוך של סכרת, כשלושים שנה מאוחר יותר – ואלו היו שני המקרים היחידים בהם נתקלתי בחיי של אנשים זקנים שמתו בביתם. סבי וסבתי מצד אמי, כמו גם סבי מצד אבי וקרובי משפחה נוספים, נפטרו כולם ממחלות קשות (סרטן, לב) בבית החולים – ושניים מהם ‘זכיתי’ ללוות בטיפולים השונים שעברו. אחד האירועים החוזרים שזכורים לי היטב מאותם ביקורים ארוכים בבתי החולים היה כשסבי סירב בתוקף לאכול מתרכיז ה’אנשור’ (Ensure) שניתן לו – ואני נדרשתי לשכנע אותו לסיים לפחות בקבוק אחד ביום. אמנם טעמו של התרכיז לא היה בדיוק כטעם המָן, אבל סבי היה בוגר המטבח הסובייטי ואנינות טעם היתה רחוקה ממנו כרחוק נובוסיבירסק מפריז. “אתה לא רוצה לחיות?!” רציתי לצעוק בדמעות של תסכול, אבל לא העזתי – וכעבור כחודשיים הוא נפטר.

פלוטארכוס ויוונים אחרים

שנים רבות לאחר מכן, קראתי משום-מה את ‘חיי אישים’, ספרו המפורסם של ההיסטוריון והפילוסוף היווני פלוּטארכוֹס, בן המאה ה-1 לספירה. בין האנקדוטות המרתקות המובאות בספר, חזר עניין אחד כמה פעמים והוא המנהג של זקנים, או אסירי עולם, להתאבד ברעב: המקרה הראשון המתועד על ידו הוא זה של ליקוּרגוֹס, הרפורמטור האגדי שעיצב את החוקה הגדולה של ספארטה; לאחר שהשביע את הספארטנים לשמור על החוקה, ואף קיבל אישור נבואי לאיכותה מהאורקל שבדלפי, החליט ליקורגוס

…לשים בטובתו קץ לחייו כאן. הוא היה אז באותו גיל שבו גם החיים וגם החידלון הם בעיתם לרוצים בהם; ואותה שעה היו מוחזקים בו ובידידיו שהם משופעים בכל מה שיש בו להרבות אושרם. הוא מנע איפוא אוכל מפיו עד שמת, שכן סבר שגם מותו של מדינאי לא צריך להיות חסר ערך מדיני, וקץ חייו לא צריך להיות דבר בטל, אלא יש לו להימנות בכלל מידותיו הטובות. (פלוטארכוס: חיי אישים – אנשי יוון, עמ’ 34)

הדברים נשמעים לנו כאגדה – איזה פוליטיקאי יהיה מוכן לא רק לנטוש את משרתו, אלא עוד להמית את עצמו ברעב?!… אבל פלוטארכוס מספר גם על הפילוסוף והחוקר אנָכּסָגורָס, שהוזנח באחרית ימיו על ידי פֶּריקלֶס שליט אתונה, ולכן “שכב על יצועו וראשו עטוף, וביקש להמית עצמו ברעב לעת זקנתו” (שם, עמ’ 164). סיפור דומה מסופר גם על איש האשכולות אֶרָטוֹסְתֶ’נֶס איש קיריני, שהתאבד ברעב בשל העיוורון בו לקה בזקנתו. ולקינוח, פלוטארכוס עצמו, באיגרת ניחומים לאדם בשם אפולוניוס ששכל את בנו, מאדיר את המוות כפתרון לזקנה ומצטט את דבריו הבוטים של אֶוּריפִּידֶס באחד ממחזותיו, אודות אנשים זקנים וחולים המסרבים למות:

אני שונא את האנשים המאריכים חייהם בסיוע מאכל, משקה ומיני קסם, בנסותם למנוע את דרך הטבע ולהרחיק את המוות; חובה עליהם… לנטוש את החיים ולפנות את הדרך לצעירים!

ההתאבדות הסטואית

הגילויים האלו הפתיעו אותי, אך לאחר שחיפשתי פה ושם, נתקלתי במאמרה של פרופסור מרים גריפין על ההתאבדות ברומא העתיקה. או-אז התברר לי שמנהג ‘ההתאבדות המתוכננת’ זכה לפריחה בשלהי תקופת הרפובליקה בעיקר בקרב חסידי הפילוסופיה הסטואית שנקטו בו כטקס לכל דבר – ועד כדי כך הגיעו הדברים, שמשפטן בן התקופה מנה ארבעה מניעים להתאבדות, כשהאחרון שבהם הוא לדבריו “הצגה-לראווה, כפי שעשו כמה פילוסופים“… עוד גיליתי, שבין שלל מקרי ההתאבדות היו גם התאבדויות ברעב עקב זקנה או מחלה, ברוח תיאוריו של פלוטארכוס. כך למשל טיטוס אָטיקוס, איש החברה הגבוהה וידידו הקרוב של קיקרו, המדינאי והפילוסוף הסטואי המפורסם, שהרעיב עצמו למוות לאחר מחלה קשה. נאום הפרידה שלו בפני ידידיו תועד על ידי הביוגרף שלו, קורנליוס נֶפּוֹס, ואלו דבריו:

עדים הייתם לטיפול הבלתי-נלאה שהענקתי לבריאותי כל הזמן הזה… מקווה אני כי מאמצים אלה הוכיחו לכם בעליל שלא הזנחתי דבר העשוי לרפאני. עתה הגיעה השעה לשקול את דרכי. רצוני להביא לידיעתכם שהחלטתי לא להזין עוד את מחלתי. בימים האחרונים שימש כל מזון שאכלתי להארכת חיי, ובכך הרבה את ייסורי ללא תקוות החלמה.

מקרה נוסף הוא זה של הסנאטור הקשיש קורֶליוס רוּפוס (המאה ה-1 לספירה), שהיה חולה שנים רבות בצינית ובשלב מסוים החליט להתאבד ברעב. וכך מתאר זאת ידידו הקרוב, פְּליניוס הצעיר:

כשהחריפה המחלה יותר ויותר, גמר אומר להימלט. חלפו יומיים, שלושה, ארבעה, והוא סירב לאכול… אמת הדבר כי קורליוס בא לכלל החלטה בזכות עליונותה של התבונה, הבאה אצל הפילוסופים במקום ההכרח, אבל היו לו טעמים רבים לחיות: מצפון נקי ושם טוב, והשפעה רבה, אשה ואחיות ובת ונכד… אך הוא סבל זמן כה רב ממחלה מכאיבה כל כך, שטעמיו למות גברו על כל מה שיכלו לתת לו החיים.

מותו של [סטואיקן_כלשהו]

האיזכור של הפילוסופים בדברי פליניוס כאן אינו מקרי, שכן כאמור, חלק מהמתאבדים השתייכו לאסכולה הסטואית הפופולרית באותה תקופה. המפורסם שבהם היה הפילוסוף והמדינאי סֶנֶקָה, שהתאבד יחד עם אשתו לאחר שנחשד בקשר כנגד הקיסר נירון. והנה, באחת מ’אגרות המוסר’ שכתב לידידו לוּקיליוס, השווה סנקה את החיים למסע ארוך בספינה, ואת המוות – לסיומו של אותו מסע:

כפי שאני בוחר את ספינתי ביציאה למסע… כך אבחר את המוות ביציאה מהחיים. ובעוד שלא ברור אם חיים ארוכים הם טובים יותר, הרי שברור כי מוות ארוך הוא גרוע יותר.

כמובן שחשוב להדגיש את מה שאמור להיות מובן מאליו: התאבדות ברעב אינה מעשה הרואי חד-פעמי, כמו התאבדותו של סנקה ואחרים כמוהו. מדובר במאמץ נפשי עצום הנמשך מספר ימים ודורש מהמתאבד לחשל את כוח רצונו דקה אחר דקה כנגד הפיתוי להפסיק את הצום ולאכול. מי שמסוגל לכך, מודע באופן מלא למצבו ולחלופות שמציעים לו החיים – ואף על פי כן בוחר במוות.

בימים ההם – ובזמן הזה?

לקח לי לא מעט זמן עד שקישרתי את הדברים לסירובו של סבי החולה לאכול – הוא לא היה אדם משכיל במובן הקלאסי של המילה, וקשה לי להאמין שהוא הכיר את המקרים האלו, אבל אולי כן? או שאולי היתה זו תגובה אינסטינקטיבית של אדם שנואש מהסבל? השאלה הטרידה אותי יותר ויותר, אבל גם בעידן המודרני בו אנו חיים ההתאבדות עדיין נחשבת טאבו; מילה שעצם איזכורה גורם לתחושת רתיעה, ושאפילו אמצעי התקשורת נטולי-העכבות של ימינו משתדלים להימנע ממנה (ראו לאחרונה את הסיקור התקשורתי אודות יגאל בשן ז”ל, ש”הלך לעולמו”). כמובן שכמי שמשתייך סוציולוגית למגזר הדתי, הרתיעה מעיסוק בהתאבדות היתה חמורה אף יותר מבחינתי, לנוכח עמדתה הברורה של היהדות כנגד התופעה.
אבל כמו עם ביקורת המקרא, יש פצעים דתיים שאתה מרגיש צורך לגרד, ואז מתגלות לך עובדות חדשות – כפי שיראה מי שימתין לפוסט הבא…

לפוסט הקודם:

זָכְרֵנוּ לְחַיִּים – כי שכחנו את המוות

לפוסט הבא:

זָכְרֵנוּ לְחַיִּים – ותן למות בשקט:)